Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana sobre la esofagitis cáustica en Pediatría: aspectos terapéuticos (2a. Parte) / Ibero-Latinamerican Clinical Practical Guidelines on pediatric caustic esophagitis: therapeutical aspects (Part 2)

Resumen: La ingestión de cáusticos representa un grave problema médico-social por las consecuencias devastadoras e irreversibles que puede producir en el tracto digestivo superior. En Iberoamérica no se han publicado datos fidedignos sobre la incidencia o la prevalencia de lesiones inducidas por cáusticos. La información disponible sobre la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico se basa en series retrospectivas de casos y, de hecho, su manejo clínico se sustenta en muchos casos fundamentalmente en la opinión de expertos. Recientemente como una iniciativa de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) y con la co laboración de colegas de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá trica (SEGHNP), hemos diseñado una Guía de Práctica Clínica (GPC) la cual incluye una serie de enunciados y recomendaciones dirigidos a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia. En dos (2) manuscritos sucesivos nos hemos enfocado primero, en los aspectos fisiopatológicos y de diagnóstico clínico-endoscópico de la esofagitis cáustica en niños (1a. Parte) y en segundo lugar, en los aspectos más relevantes del tratamiento (2a. Parte). Esperamos esta guía se convierta en una herramienta útil para el clínico en el difícil proceso de toma de decisio nes a la hora de evaluar un paciente posterior a la ingesta de una sustancia cáustica.

Abstract: Caustic ingestion represents a serious social-medical problem due to the devastating and irreversible consequences it can produce in the upper digestive tract. In Ibero-America, there are no published reliable data on the incidence or prevalence of caustic-induced injuries, and most of the available information on clinical presentation, diagnosis, treatment, and prognosis is based on retrospective clinical series and, indeed, its clinical management is often based primarily on expert opinion. Re cently as an initiative of the Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) and with the cooperation of the Spanish Society for Pediatric Gastroente rology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP), we have designed a Clinical Practice Guideline that include a series of statements and recommendations aimed at optimizing patient medical care which is based on the systematic review of evidence. Two (2) separate papers focused on the evaluation of physiopathological and clinical-endoscopic diagnostic features of caustic esophagitis in children (1st. Paper) and, on the other hand, the most relevant therapeutic considerations (2nd. Paper). We expect this guideline to become a useful tool for the physician in the difficult decision-making process when assessing patients after caustic ingestion.

Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana sobre la esofagitis cáustica en Pediatría: fisiopatología y diagnóstico clínico-endoscópico (1a Parte) / Ibero-latinamerican clinical practical guidelines on pediatric caustic esophagitis: physiopathology and clinical-endoscopic diagnosis (1st Part)

Resumen: La ingestión de cáusticos representa un grave problema médico-social por las consecuencias devastadoras e irreversibles que puede producir en el tracto digestivo superior. En Iberoamérica no se han publicado datos fidedignos sobre la incidencia o la prevalencia de lesiones inducidas por cáusticos. La información disponible sobre la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico se basa en series retrospectivas de casos y, de hecho, su manejo clínico se sustenta en muchos casos fundamentalmente en la opinión de expertos. Recientemente como una iniciativa de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) y con la co laboración de colegas de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá trica (SEGHNP), hemos diseñado una Guía de Práctica Clínica (GPC) la cual incluye una serie de enunciados y recomendaciones dirigidos a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia. En dos (2) manuscritos sucesivos nos hemos enfocado primero, en los aspectos fisiopatológicos y de diagnóstico clínico-endoscópico de la esofagitis cáustica en niños (1a. Parte) y en segundo lugar, en los aspectos más relevantes del tratamiento (2a. Parte). Esperamos esta guía se convierta en una herramienta útil para el clínico en el difícil proceso de toma de decisio nes a la hora de evaluar un paciente posterior a la ingesta de una sustancia cáustica.

Abstract: Caustic ingestion represents a serious social-medical problem due to the devastating and irreversible consequences it can produce in the upper digestive tract. In Ibero-America, there are no published reliable data on the incidence or prevalence of caustic-induced injuries, and most of the available information on clinical presentation, diagnosis, treatment, and prognosis is based on retrospective clinical series and, indeed, its clinical management is often based primarily on expert opinion. Re cently as an initiative of the Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) and with the cooperation of the Spanish Society for Pediatric Gastroente rology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP), we have designed a Clinical Practice Guideline that include a series of statements and recommendations aimed at optimizing patient medical care which is based on the systematic review of evidence. Two (2) successive papers focused on the evaluation of physiopathological and clinical-endoscopic diagnostic features of caustic esophagitis in children (1st. Paper) and, on the other hand, the most relevant therapeutic considerations (2nd. Paper). We expect this guideline to become a useful tool for the physician in the difficult decision-making process when assessing patients after caustic ingestion.

Utilización de probióticos, antisecretores y zinc en la gastroenteritis aguda en pediatría en Uruguay / Use of probiotic, antisecretory drugs and zinc for acute gastroenteritis in Uruguayan pediatric patients / Uso de probióticos, drogas anti-secretoras e zinco em gastroenterite aguda em pediatria no Uruguai

Resumen: Introducción: luego de la difusión de las sales de rehidratación oral, que resultó en una radical disminución en la morbimortalidad por gastroenteritis aguda (GEA), existe interés creciente en tratamientos destinados a reducir su duración. Objetivo: conocer la utilización de los tratamientos para disminuir la duración de la GEA (probióticos, antisecretores, zinc) por los pediatras uruguayos. Método: encuesta online difundida a través de la Sociedad Uruguaya de Pediatría. Resultados: n=245 encuestas de pediatras procedentes de 17/19 departamentos del país (59% Montevideo). El 39,4% no indica probióticos en tratamiento de GEA; 5,8% lo indica siempre, y 49% en algunas situaciones (15,2% ingreso hospitalario; 21,2% inmunodeprimidos). La elección se basa en 13% en evidencia científica y 47,9% por disponibilidad en el lugar de cobertura. El 32,2% conoce adecuadamente el impacto en la duración de la diarrea. El 61,4% nunca utiliza antisecretores y 24,9% lo utiliza (96,6% racecadotrilo; 3,4% loperamida) en algunas situaciones (56,7% <5 años; 41,6% >5 años; 21,6% en pacientes que requieren internación). El 22% conoce adecuadamente el impacto de su utilización en la duración de la diarrea. En relación con el uso de zinc, 76,3% lo utiliza en algunas situaciones (64% pacientes desnutridos; 46% pacientes internados; 31% >6 meses y 26% <6 meses), y 6,9% lo utiliza siempre). Conclusiones: existe una amplia utilización de probióticos y zinc y un escaso uso de antisecretores en nuestro medio. Los pediatras uruguayos reconocen el posible rol de estos fármacos en la GEA. Un alto porcentaje de los pediatras no conoce la evidencia que fundamenta su uso. Es necesaria la implementación de programas de educación médica continua para guiar su uso.

Summary: Introduction: there is an increasing interest regarding treatments that shorten the duration of acute gastroenteritis (AG) in children, although little is known about it in Uruguay. Aim: that Uruguayan pediatricians get acquainted with probiotics, antisecretory drugs and zinc treatments. Methods: online survey sent to pediatricians members of the Uruguayan Pediatrics Association. Results: n=245 surveys carried out by pediatricians at 17/19 departments in Uruguay (59% from Montevideo). 39.4% stated they had not used probiotics to treat AG, 5.8% had always used it and 49% used it depending on the situation (15.2% used it with inpatients and 21.2% with immune depressed children). The choice of probiotics was based: 13% on scientific evidence and 47.9% on availability. 32.2% of pediatricians knew the real impact of probiotics on the duration of AG. 61.4% did not use antisecretory drugs and 24.9% used them depending on the situation (56.7% <5 years old, 41.6% >5 years, 21.6% inpatients). 96.6% of them chose Racecadotril and 3.4% Loperamide. 22% were aware of the real impact of the duration of AG. 76.3% of pediatricians used zinc to treat GEA in some situations (64% malnourished children, 46% inpatients, 31% >6 months, 26% <6 months) and 6.9% always used it. Conclusion: while probiotics and zinc are widely used, antisecretory drugs are slightly used as AG treatments in Uruguay. Uruguayan pediatricians identify the potential useful role of these treatments for AG, although many of them are not aware of its real use, so it is necessary to offer permanent medical training programs in this respect.

Resumo: Introdução: há um interesse crescente em tratamentos para reduzir a duração da gastroenterite aguda (GA) em pediatria, embora ainda há pouco conhecimento do tratamento no Uruguai. Objetivo: que os pediatras uruguaios se familiarizem com os tratamentos com probióticos, medicamentos anti-secretores e zinco. Métodos: pesquisa online enviada aos pediatras da Sociedade Uruguaia de Pediatria. Resultados: n = 245 pesquisas realizadas por pediatras em 17/19 departamentos do Uruguai (59% de Montevidéu). 39,4% afirmaram não ter usado probióticos para tratar a GEA, 5,8% sempre usaram e 49% usaram dependendo da situação (15,2% usaram com pacientes internados e 21,2% com imunossuprimidos). A escolha dos probióticos foi baseada: 13% na evidência científica e 47,9% na disponibilidade. 32,2% dos pediatras conheciam o real impacto dos probióticos na duração da GA. 61,4% não faziam uso de drogas antisecretoras e 24,9% usaram dependendo da situação (56,7% <5 anos, 41,6% ± 5 anos, 21,6% internados). 96,6% deles escolheram Racecadotril e 3,4% Loperamida. 2% conheciam o impacto real na duração da GA. 76,3% dos pediatras usaram zinco para tratar a GA em algumas situações (64% das crianças desnutridas, 46% dos pacientes internados, 31% >6 meses, 26% <6 meses) e 6,9% sempre usaram. Conclusão: os probióticos e o zinco são amplamente utilizados, enquanto os antisecretores são pouco usados no Uruguai. Pediatras uruguaios tem identificado o potencial papel útil desses tratamentos para a GA, embora muitos deles ainda não conheçam seu uso real, por isso é necessário oferecer programas permanentes de capacitação médica nesse assunto.

Nivel de calprotectina fecal en niños sanos menores de 4 años

Introducción: la calprotectina es una proteína del citoplasma de neutrófilos, con propiedades bacteriostáticas. Aumenta en materia fecal en procesos inflamatorios de la mucosa intestinal, siendo un marcador de inflamación. Su cuantificación es un método no invasivo y estable en su procesamiento. Presenta una alta sensibilidad para diferenciar entre enfermedad orgánica y funcional y tiene alto valor predictivo positivo para hallazgo de lesiones a nivel endoscópico. Presenta baja especificidad para diferenciar la etiología de la inflamación. El nivel de calprotectina fecal (CF) es variable de acuerdo a la edad. En niños menores de 4 años se han encontrado concentraciones mayores que en otras edades. Esto se puede explicar por factores como: mayor migración de neutrófilos en la mucosa durante el desarrollo de tolerancia oral, regulación de la microbiota intestinal, inmadurez de la barrera epitelial y el ambiente que rodea al niño con permanente estímulo para su sistema inmunológico. Por lo que no se ha podido establecer el cut off en esta franja etaria. Objetivo: conocer los valores de la CF en niños sanos menores de 4 años para determinar valor normal o cut off. Determinarlo según grupos etarios y por sexo. Método: estudio descriptivo con componente analítico. Se obtiene la muestra de los niños que realizan el coproparasitario para el ingreso escolar. Catalogados como sanos: sin antecedentes personales de enfermedad crónica, sin síntomas por lo menos cuatro semanas anteriores a la toma de la muestra. Buen crecimiento según las curvas OMS. Distribuidos en diferentes regiones geográficas de la zona metropolitana de Montevideo. Se utilizó el kit RIDASCREEN®. Resultados: fueron analizadas 155 muestras; 73 de sexo femenino y 82 sexo masculino. Se distribuyeron en grupos etarios: menor de 1 año (n=11); 1 a 2 años (n=36); 2 a 3 años (n=45); 3 a 4 años (n=63). La mediana fue de 152,2 mg/kg (percentil 50). Rango de 4,1 a 1944 mg/kg. Nuestro cut off fue de 954 mg/kg (percentil 95). Se aplica Wilcoxon test p=0,68 y test Kruskal Wallis p=0,06, sin diferencias significativas entre sexo y grupos etarios respectivamente. Conclusiones: es el primer estudio de CF en una población de niños sanos menores de 4 años en Latinoamérica. La mediana encontrada es mayor que la habitual en niños mayores de 4 años y adultos. Obtuvimos un límite normal de 954 mg/kg. No se encontró diferencia en la concentración según sexo o rango etario. Limitaciones de nuestro estudio: el tamaño y la obtención de la muestra corresponde solamente al departamento de Montevideo.

Summary: Introduction: calprotectin is a protein with bacteriostatic properties, found in cytoplasmic neutrophils. Concentration in fecal matter increases in inflammatory processes of the intestinal mucous membrane, being it an inflammation marker. Quantification involves a non-invasive method, stable during processing. Fecal calprotectin concentration is highly sensitive to differentiate between organic and functional disease and has a high positive predictive value for the finding of endoscopic lesions. It evidences low specificity to distinguish the inflammation's etiology. Fecal calprotectin concentration (FCC) varies according to age. Higher concentrations have been found in children younger than 4 years old, what may be explained by the following factors: greater migration of neutrophils in the mucous during the development of oral tolerance, regulation of gut microbiota, non-mature epithelial tissue and the context the child grows in as a permanent stimulation for his immune system. Thus, cut off has not been established yet for this age group. Objective: to learn about FCC in healthy children younger than 4 years old to determine normal values or cut off. To determine values according to age and sex. Method: descriptive study with an analytic component. A sample of the children who undergo a coproparsitary test upon entering school is taken. A healthy child is regarded to: have no personal history of chronic disease, no symptoms at least in the 4 weeks prior to the sample being taken. Good growth is defined as per the WHO curves. Samples included came from different regions in the Montevideo metropolitan area. The RIDASCREEN® kit was used. Results: 155 samples were analysed, 73 of them corresponding to boys and 82 to girls. As to age: younger than 1 year old (n= 11), from 1 to 2 years old (n= 36), from 2 to 3 years old (n= 45), from 3 to 4 years old (n= 63). Median concentration was 152.2 mg/kg (Percentile 50). Range 4.1 to 1944 mg/kg. Our cut off was 954 mg/kg (percentile 95). Wolcoxon test was applied (p= 0.68) and Kruskal Wallis test (p=0.06), no significant differences were found between sex and age groups respectively. We obtained a normal limit of 954 mg/Kg. No difference was found in the concentration for different sex or age. Limitations of our study result from the size of the sample and the fact that all samples correspond to Montevideo.

Introdução: a calprotectina é uma proteína neutrofílica citoplasmática com propriedades bacteriostáticas. Ela aumenta na matéria fecal durante os processos inflamatórios da mucosa intestinal, e é um marcador de inflamação. Pode ser quantificada utilizando um método não invasivo, estável em seu processamento. Apresenta alta sensibilidade para diferenciar entre doença orgânica e funcional e tem alto valor preditivo positivo para encontrar lesões no nível endoscópico. Apresenta baixa especificidade para diferenciar a etiologia da inflamação. O nível de calprotectina fecal (CF) varia de acordo com a idade, e para o caso de crianças com menos de 4 anos ela teve concentrações mais elevadas, o que pode ser explicado por fatores tais como o aumento da migração de neutrófilos na mucosa durante o desenvolvimento de tolerância oral, regulação da microbiota intestinal, imaturidade da barreira epitelial e ambiente que envolve a criança como estímulo permanente do sistema imunológico. Portanto, não foi possível estabelecer o corte nesta faixa etária. Objetivo: conhecer os valores da FC em crianças saudáveis menores de 4 anos para determinar o valor normal ou o de corte de acordo com as faixas etárias e sexo. Método: estudo descritivo com componente analítico. A amostra foi obtida das crianças que realizaram o estudo coproparasitológico para a admissão escolar. Crianças catalogadas como saudáveis: sem histórico de doença crônica, sem sintomas durante pelo menos 4 semanas antes de experimentar a amostra. Bom crescimento: de acordo com as curvas da OMS. Distribuído em diferentes regiões geográficas da área metropolitana de Montevidéu. Se utilizou o kit RIDASCREEN®. Resultados: foram analisadas 155 amostras: 73 de mulheres e 82 de homens distribuídos em grupos etários: com menos de 1 ano (n = 11), 1 a 2 anos (n = 36), 2 a 3 anos (n = 45), 3 a 4 anos (n = 63). A mediana foi de 152,2 mg / kg (percentil 50). Faixa de 4,1 a 1944 mg / kg. Nosso corte foi 954mg / Kg (percentil 95). Aplicou-se o teste de Wilcoxon p = 0,68 e o teste de Kruskal Wallis p = 0,06, e não observamos diferenças significativas entre os grupos por sexo ou faixa etária, respectivamente. Conclusões: este foi o primeiro estudo de FC numa população de crianças saudáveis com menos de 4 anos de idade na América Latina. A mediana encontrada é maior que a usual em crianças com mais de 4 anos e em adultos. Obtivemos um limite normal de 954mg / Kg. Nenhuma diferença foi encontrada na concentração dependendo do sexo ou faixa etária. As limitações do nosso estudo são o tamanho da amostra e o fato de que a amostra foi obtida apenas de Montevidéu.

Estudio multicéntrico sobre la epidemiologia de la Esofagitis Eosinofílica Pediátrica en América Latina / Multicenter study on the epidemiology of pediatric eosinophilic esophagitis in latinamerica

Objetivo: Evaluar las características epidemiológicas de un grupo de pacientes pediátricos con esofagitis eosinofílica (EEo) y las modalidades de tratamiento empleadas en Latinoamérica. Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico, observacional, transversal. Se aplicó una encuesta a 36 Centros de Gastroenterología y Endoscopia Pediátrica de 10 países latinoamericanos con la finalidad de obtener información socio-demográfica y datos sobre el tratamiento utilizado para el manejo de los casos evaluados durante el periodo 2014-2016. Resultados: 372 casos de EEo pediátrica fueron evaluados durante el periodo 2014-2016 y 108 casos (29%) correspondieron al trimestre Abril-Junio 2016. 46,72% de los casos pertenecían al grupo de edad escolar y 71,8% consultaron por disfagia. 87,2% de los pacientes fueron manejados con dieta, 55,3% esteroides deglutidos (12,8% en monoterapia) y 6% recibió montelukast. No hubo reporte de pacientes en terapia con agentes biológicos. Conclusiones: los resultados sugieren un predominio del sexo masculino con una mayor incidencia de la enfermedad en la edad escolar y la adolescencia. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son disfagia, vómitos y síntomas de reflujo gastroesofágico. El tratamiento más indicado por los especialistas en América Latina es la dieta seguido del uso de esteroides deglutidos. Los IBP también son ampliamente utilizados como terapia coadyuvante. Un estudio de prevalencia a nivel continental es necesario para evaluar el comportamiento de la enfermedad en diferentes regiones de América Latina.

Aims: To evaluate epidemiological features of pediatric patients with eosinophilic esophagitis in Latinamerica and therapeutical options indicated by pediatric gastroenterologists in our continent. Patients and methods: multicenter, observational, transversal study. 36 Centers of Pediatric Gastroenterology and Endoscopy from 10 latinamerican countries participated giving clinical and sociodemographic information about pediatric patients with EoE diagnosed and treated during the last two years (study period). Results: 372 cases of pediatric EoE were evaluated during period 2014-2016 (108 cases were evaluated during trimester April-June 2016). 46,72% of cases were school age children, with dysphagia been the main clinical symptom in 71,8% of patients. 87,2% of patients received diet as a main indication of treatment, 55,3% received swallowed steroids (12,8% as monotherapy) and 6% were treated with montelukast among others. There were no reports of patients under treatment with biological drugs. Conclusions: epidemiological features of our study group suggest a higher prevalence of pediatric EoE in male school age children and adolescents. Most frecuent clinical symptoms are dysphagia, vomiting and gastroesophageal reflux symptoms. Treatment is based mainly on diet and swallowed steroids. A continental prevalence study is necessary to evaluate the behavior of the disease in different regions of Latinamerica.

Esofagitis cáustica. Estenosis esofágica y su tratamiento con dilataciones / Caustic esophageal injuries. Esophageal stenosis and its treatment with dilation

La ingestión accidental de sustancias cáusticas en pediatría es frecuente. La estenosis esofágica (EE) secundaria a esofagitis cáustica (EC) es una grave complicación. El tratamiento de elección de la EE es la dilatación endoscópica con balón neumático. La mayoría de los pacientes tienen una buena respuesta pero requieren dilataciones reiteradas La falla del mismo obliga al tratamiento quirúrgico. En este estudio se analizó en forma retrospectiva la evolución de los niños con EC y el tratamiento de aquellos que presentaron EE. Ingresaron al estudio todos los niños con EC del Servicio de Endoscopia del Hospital Pereira Rossell entre enero de 1997 y diciembre de 2002. Se incluyeron 92 pacientes en los que se diagnosticó esofagitis. La edad promedio fue 2,8 años; 61 varones. La sustancia ingerida con mayor frecuencia fue alcalina. Los grados de EC fueron: grado I, 35 (38 por ciento); grado IIa, 23 (25 por ciento); grado IIb, 16 (17 por ciento); grado IIIa, 10 (10,8 por ciento ) y grado IIIb , 8 (8,7 por ciento). Nueve evolucionaron a estenosis (dos con esofagitis grado IIb, dos con esofagitis grado IIIa y cinco con lesión grado IIIb). El número total de dilataciones fue 168 (promedio 18,6). Cinco niños no requir ieron más dilataciones, dos continúan en tratamiento y dos necesitaron cirugía (promedio de seguimiento 10,5 meses). Si bien el número de niños es pequeño, se concluye que las esofagitis cáusticas moderadas y severas (grado II y III respectivamente) evolucionaron con mayor frecuencia a la estenosis, el tratamiento con balón neumático logró solucionarla y se acompañó de un bajo número de complicaciones. Destacamos la importancia de las medidas de prevención.

Estetica conservadora en Operatoria Dental / Conservative esthetic in Operative Dentistry

Se presenta una tecnica para preparacion de puentes semipermanentes realizados directamente en boca del paciente, valiendonos de los avances de la tecnologia adhesiva y con una orientacion conservadora de la estructura dentaria sana de los elementos dentarios involucrados, evitando la destruccion innecesaria de los elementos vecinos para reponer un elemento faltante e implantar una protesis fija convencional